文/每日財報 侯宇婷
今年3月第一周，一則“三歲孩子心肌炎病故，友邦拒賠”的消息在小紅書上刷屏。
當(dāng)事人是來自上海的張女士，今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。此前在女兒滿月后為孩子購買了一份友邦重疾險，年保費(fèi)4632元，對照相關(guān)條款認(rèn)為應(yīng)該得到50萬元賠償。悲痛中的張女士向友邦人壽申請理賠。但友邦人壽以不符合嚴(yán)重心肌炎條款為由拒賠，據(jù)孩子媽媽表述，保險公司在未進(jìn)行任何專家問詢了解病情，未收到任何病例材料的情況下，于2個工作日內(nèi)將部分保費(fèi)（13800 元）退回，拒絕重疾理賠。
憤怒的孩子媽媽用7頁P(yáng)PT控訴友邦的行為，3月1日在相關(guān)信息網(wǎng)上發(fā)布后，很快成為小紅書討論熱點(diǎn)。
在輿論和律師介入后，迫于壓力，雖然友邦人壽最終賠付50萬元并承諾“同類案件照此處理”，但是我們也要看到如果沒有外界的壓力，保險公司又應(yīng)該如何呢？對于此類事件，是否會形成一個處理模板供行業(yè)參考呢？
友邦最初拒絕的原因是不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無法按照重疾險進(jìn)行理賠。根據(jù)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足“心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；及被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動”這三項條件。這種 “存活即殘疾” 的理賠標(biāo)準(zhǔn)，與暴發(fā)性心肌炎 “發(fā)病急、致死快” 的臨床特征形成鮮明沖突。該女士孩子顯然不滿足該要求。
法律層面，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十三條規(guī)定，投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。所以為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購買重疾險時，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”。
對于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)則是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價值較大者”，所以該女士只能獲退還3年保費(fèi)1.38萬，而不是理賠50萬，也是有法律依據(jù)。但從情理上和實(shí)踐上感知，死亡已經(jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果，如果機(jī)械照搬，是否太不人道？
我們在整理這個線索時，意外得知一組數(shù)據(jù)：而從保險公司的理賠報告中，惡性腫瘤占重疾險理賠70%以上，心腦血管疾病占15%-20%。癌癥賠付可謂是“確診即賠”，而心腦血管疾病常因生存期條款導(dǎo)致實(shí)際賠付率在降低。
如嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥要求“功能障礙持續(xù)180天”，但暴發(fā)性心肌炎、急性腦出血等疾病可能在數(shù)小時內(nèi)致死，患者無法滿足生存期要求。這些一旦不幸罹難，也很難獲得保險公司獲賠。
再比如治療方式與保險條款的差異也會影響心腦血管疾病的理賠。
冠狀動脈介入手術(shù)（支架）被多數(shù)重疾險歸為輕癥（賠付30%保額），而開胸搭橋術(shù)才符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（賠付100%）。然而2024年數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病介入手術(shù)占比達(dá)92%，傳統(tǒng)開胸手術(shù)僅占8%，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者僅能獲輕癥賠付。這種條款設(shè)計實(shí)質(zhì)將現(xiàn)代主流治療方式排除在重疾保障外。
當(dāng)然，我們也認(rèn)識到，保險公司之所以有這樣的規(guī)定，是因為心腦血管疾病具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、治療周期長的特點(diǎn)。如果理賠條件過低，保險公司可能面臨巨大的償付壓力。如何在精算標(biāo)準(zhǔn)和生命現(xiàn)實(shí)找到平衡，應(yīng)該是保險公司要做的工作，只有這樣才能體現(xiàn)保險公司保障功能的題中之義。